Nome e Cognome Luogo di Nascita Data di Nascita Cittadinanza Via e Numero Civico di Residenza o Domicilio Telefono E-mail Numero componenti il nucleo familiare 1 2 3 4 5 6 7 Il nucleo familiare e' composto da un solo genitore con figli? (nucleo mono-genitoriale) Si No Numero figli minori in eta' compresa tra 0 e 6 anni Nessuno 1 2 3 4 5 Numero figli minori in eta' compresa tra 7 e 14 anni Nessuno 1 2 3 4 5 Numero figli minori in eta' compresa tra 15 e 18 anni Nessuno 1 2 3 4 5 Indicare se ha gia' avuto accesso ai servizi sociali Si No Nel nucleo ci sono beneficiari di sussidi di provenienza statale, regionale o comunale? Reddito di cittadinanza REI Cassa integrazione Naspi Reddito di emergenza Altro (specificare): Nel nucleo ci sono soggetti che lavorano anche saltuariamente? Si No Nel nucleo ci sono soggetti che percepiscono pensione? Si No Entrata Mensile (novembre 2020) complessiva del nucleo familiare da redditi, pensioni, indennità, contributi, rendite di qualsiasi tipo (inserire cifra in Euro) Eventuale presenza nel nucleo familiare di soggetti diversamente abili (l.104) Si No Eventuale presenza nel nucleo familiare di soggetti invalidi civili Si No Disponibilità economiche su conti correnti o depositi bancari e postali (inserire cifra in Euro) Presenza nel nucleo familiare di soggetti con gravi patologie (specificare nominativo e tipologia) Situazione abitativa In affitto da privato Casa di proprietà con mutuo Alloggio popolare (erp) Ospitato gratuitamente Alloggi odi fortuna senza fissa dimora Importo affitto mensile o rata del mutuo (inserire cifra in Euro) Tipo di dichiarazione Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del d.p.r. 445/2000 effettuata direttamente dal richiedente Dichiarazione compilata da operatore su indicazione del richiedente Dichiaro che a causa dell'emergenza da Covid-19 la situazione economica del nucleo familiare ha subito i seguenti effetti economici negativi anche temporanei: Perdita del lavoro (licenziamento, mancato rinnovo di contratto a tempo determinato, ecc...) senza attivazione di armonizzatori sociali ovvero con ammortizzatori insufficienti in relazione al carico familiare Sospensione temporanea dell'attività con partita IVA delle attivita' professionali, commerciali, produttive artigianali non riconducibili ai codici ATECO per i quali e' previsto un contributo a fondo perduto (Decreti 137/2020; 149/2020 e 154/2020) Impossibilita' di percepire reddito derivante da prestazioni occasionali o saltuarie o intermittenti a causa dell'obbligo di permanenza domiciliare con sorveglianza sanitaria o per effetto della contrazione delle chiamate Altro Dichiara di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui al reg. ue. n. 679/2016 e esprime il suo consenso per il trattamento dei relativi dati per le suddette finalita' anche si sensi del dlgs 196/2003